十幾年前買的住院醫療險，不包含門診手術理賠條款，現在在門診開白內障手術，能申請理賠？
買保險最懊悔的事…
#誤以為不會理賠卻沒申請
今天聽到這樣一個案例
客戶有個親戚白內障門診手術花了十二萬多
手邊僅有十幾年前買的住院實支實付醫療險
因 #條款沒包含門診手術
因此就沒申請理賠了…
實務上
若收到拒賠通知，可以先核對條款與拒賠理由，再評估是否有申訴或爭議處理的依據。
民眾有時覺得怪怪的 卻也說不出請求依據跟邏輯
邏輯是這樣
白內障治療本來就在保單保障範圍內
收了保費就該有相對應的保障
因為醫學進步
白內障手術目前多在門診即可進行
#門診白內障手術僅是替代住院手術
保險理賠並不可因醫學技術進步
反而使得保險公司不用理賠
✔評議跟法院都有判保戶贏的案例
#保險只賠給懂保險的人
#保險就是這麼難…
#白紙黑字不是你理解的白紙黑字
📊人工水晶體手術統計數據
每年22萬人(100個人就有一個人!!)
37%都用自付差額方式
自費差額3~~12萬
97%門診手術完成
參考判決
以下為個案判決節錄，僅供理解爭議與裁判理由，不代表其他案件會有相同結果。
㈡再查，上訴人確實已接受「白內障摘除及人工水晶體植入術」及「白內障超音波晶體乳化術合併人工水晶體植入術」之門診手術。雖兩造簽訂之系爭保險契約附約並未使用「門診手術之用語」，且依被上訴人所辯稱在訂約當時，僅以住院手術發生率作為定價之基礎，以兩造訂約時之醫療技術而言，應屬真實。然上訴人確實已接受白內障手術，符合兩造原約定之疾病類別，且就「白內障」疾病排除之觀點及醫學進步之現況，門診手術與住院手術既同為合法之醫療方式，門診手術之發生率實際上係取代原應在醫院住院施行手術之發生率，則被上訴人對於白內障門診手術予以給付保險金，應可認尚未悖離系爭保險契約所設定之發生率甚明。如堅持系爭保險契約之原「住院手術」之文義，逕認白內障之門診手術不符給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使被上訴人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，喪失保險應有之功能，對於保險市場之健全，亦無裨益。是以，上訴人主張其於臺中市真善美眼科診所進行之「門診手術」符合系爭保險契約附
