買保險最懊惱的事情：
1.自己也覺得不會理賠而完全沒申請理賠！
2.被草率拒賠後，覺得理所當然如此…
當理賠人員說:
💥沒續保，後續當然沒理賠!
💥已經事故發生超過180天了，當然沒理賠!
此案例A保險公司拒賠了，怎麼跟保險公司理性溝通?
這也快變業務員遇到的日常
保險公司不細問，拒賠了再說…
車禍時投保A保險公司團保，也申請自費鋼釘理賠了。
結果拔除鋼釘手術時，公司團保已換成了B保險公司。
✅A公司沒續保就不用理賠？
取決於當初理賠的險種條款：以一般團險都包含意外實支實付、意外住院理賠來講。
可這樣主張：
❤️認定基準： 意外險看的是「事故發生日」。
車禍發生在 114 年 5 月，當時 A 公司的保單在有效期間內，因此 A 公司理論上必須負擔該次意外造成的後續醫療費用。
即使後續醫療費用時，保單已經沒有續保也是一樣該理賠。
因為理賠的是A保單保險期間所付的保費，相對應保險公司應該承擔的風險。
✅第二個A 公司可能的拒賠理由： 條款通常有「事故發生日起 180 日內」的限制。從 114 年 5 月到 115 年 4 月拔鋼釘，已經超過了 180 天。
❤️爭取突破點（因果關係）：
可這樣主張：
依據《傷害醫療保險單示範條款》規定，180天條款後方皆附有但書：「但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」
拔除當初植入的自費鋼釘，毫無疑問是該次車禍醫療的延續。只要請主治醫師在診斷證明書上明確註明「本次住院/手術為拔除 114 年 X 月 X 日車禍手術所植入之鋼釘」，即可證明因果關係。
其實180天是句廢話，180天內一樣要有因果關係啊!
👉關鍵不是180天，是因果關係!
這案因果關係應該很明確，只要適度跟理賠人員反應，應該是會有合理的結果。建議要試著溝通看看。
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題外話:
最近剛好保險經紀人要考試
Q:若這題是題目，
1.B公司意外險該理賠?為什麼?
2.若此情境是個人的醫療實支實付保障?
A公司該理賠?
B公司該理賠?
3.若是團保的醫療實支實付保障?
再寫下去就太長了…
大家若有興趣，可分析思考看看。
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跟夥伴討論到這案例，感覺保戶同業應該也有興趣，分享給大家~
❤️歡迎私訊討論、分享。
一起讓保險業環境更好~
